анкета по питанию

                                                Анкета

                                «Балл за образ жизни»

                                (для опроса населения)

Ваш возраст_________

Пол (подчеркнуть)  мужской,      женский

Место постоянного жительства:   (подчеркнуть)   город,    район области

Работаете:  (подчеркнуть)      рабочий,   служащий; не работаете 

 

1. Регулярно ли Вы едите свежие фрукты и овощи?  Да - 3, нет – 0

2. Ограничиваете ли Вы себя в отношении животных жиров? Да - 5, нет – 0

3. Регулярно ли Вы едите волокнистую пищу, хлеб грубого помола или с отрубями?

Да - 2, нет – 0

4. Ограничиваете ли Вы себя в употреблении сахара? Да - 3, нет – 0

5. Умеете ли Вы отдыхать и расслабляться? Да - 5, нет – 0

6. Есть ли у Вас развлечения помимо работы? Да - 4, нет – 0

7. Нравится ли Вам Ваша работа? Да - 4, нет – 0

8. Есть ли у вас друг, которому вы полностью доверяете?

Да - 3, нет – 0

9. Есть ли у вас любимый человек?

Да - 4, нет – 0

10. Считаете ли Вы, что должны быть более ответственны на работе?

Да - 0, нет – 2

11. Вы считаете, что должны брать меньше обязательств?

Да - 0, нет – 2

12. Часто ли Вы испытываете скуку?

Да - 0, нет – 2

13. Вы курите?  Да - 0, нет – 6

14. Вы курите меньше половины пачки в день?  Да - 2, нет – 0

15. Употребляете ли Вы алкоголь?

Нет – 3, иногда -2, каждый день - 0

16. Сколько Вы весите?

Столько, сколько и должны – 5, до 6 кг выше нормы – 4;  на 6 кг выше нормы – 2; на 12 и более кг выше нормы – 0

17. Регулярно ли Вы делаете зарядку?

Да - 2, нет –0

18. Вы занимаетесь зарядкой, пока не заболят мышцы?

Да - 0, нет – 1

19. Нужно ли Вам снотворное, чтобы уснуть?

Да - 0, нет – 1

20.Всегда ли Вы пристегиваетесь ремнем безопасности в машине?

Да - 1, нет – 0

21. Часто ли вы вынуждены покупать лекарства?

Да - 0, нет – 2

22. Проверяете ли Вы , хоть иногда, свое артериальное давление?

Да - 1, нет – 0

23. Бывают ли у Вас постоянные болезненные симптомы

и вы при этом обращаетесь к врачу?

Да - 0, нет – 5

24. Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта?

Да - 0, нет – 3

25. Часто ли Вы беспокоитесь или волнуетесь? Да - 0, нет – 5